סל הקניות ריק

מגזין

06 פברואר

על הספר 'ההיסטוריה של הטראומה הנפשית' מאת פרופ' אליעזר ויצטום / סקירה מאת ד"ר שוגול מירז, Israel Journal of Psychiatry: Vol' 57 Issue 2, January 2021

הספר הכתוב בעברית 'ההיסטוריה של הטראומה הנפשית' חושף בפני הקורא את ההתפתחויות ההיסטוריות של מושג ה"טראומה הנפשית" תוך דגש על טראומה צבאית, וכולל התייחסות לטרור, אבל טראומתי ולתהליכים ההיסטוריים המייחדים את ישראל – מלחמות ישראל והניסיון הישראלי להתמודדות עם טרור. 

המסע ההיסטורי שהקורא נחשף אליו מאפשר לקורא להבין איך ומדוע מושג הטראומה הנפשית התפתח וטופל. הקריאה בספר מעמיקה את הידע ההיסטורי העובדתי בנושא, תוך חוויה אישית ורגשית משמעותית. אלו מתרחשים בזכות סגנון הכתיבה הקולח, התמונות המלוות את הספר והסתכלות אנושית ורחבת אופקים הכוללת אינטגרציה בין האישי, החברתי, המערכתי, הרפואי והפסיכיאטרי.

הקריאה בספר מאפשרת לקורא לגבש לעצמו תשובות לשאלה – כיצד חוויה אנושית כל כך נפוצה כטראומה נפשית הינה בעצם מושג חברתי ורפואי חדש יחסית? תוך קריאת הספר הכתוב בצורה כרונולוגית, הקורא נחשף לסיפור ההיסטורי הנרחב תוך סריקת אירועים היסטוריים נבחרים, החל מהמאה ה־19 ועד לימינו אנו. נקודת המבט בתיאור האירועים ההיסטוריים הינה חקרנית. כלומר, הספר מציע תמצות של מה שקרה באירוע ותועד, וכן מספר גם על מה שקרה ולא תועד ביארוע למרות שהגיוני היה שיתועד, ומה שכלל לא קרה למרות שצפוי היה שיקרה. נקודת מבט זו הכרחית בכדי שהקורא יאתגר עצמו בשאלה שעדיין מעוררת התנגדות רבה בקרב חוקרים, מטפלים, אקטוארים והדיוטות – האם טראומה נפשית גורמת לפסיכופתולוגיה, ובעצם האם האבחנה של הפרעה פוסט טראומתית אכן קיימת? לא נספק ספוילר ביחס לתשובה, אך ראוי לציין עד כמה הכתיבה מאוזנת ומציגה את שהעבר מלמד אותנו בצורה רחבה ומפרספקטיבות רבות.

בניסיון להדגים כיצד הספר חושף בפני הקורא את ההתפתחות הלא־לינארית של מושג ה"טראומה הנפשית", גם הסקירה הזאת הינה כרונולוגית. נתחיל בתקופה שלפני מלחמת העולם הראשונה, נמשיך למלחמת העולם השנייה והתקופה שלאחריה. בגלל אילוצי תמצות, הסקירה לא יכולה לכלול את כל התהליכים החשובים המפורטים בספר שקרו במלחמת העולם השנייה, במלחמת וייטנאם, עם הכנסת אבחנת PTSD ל-DSM וההתמודדות הישראלית עם מלחמות וטרור.

החלק הראשון של הספר מתייחס לנושא הנוירוזה הטראומטית במאה ה־19 ולמושגים השונים ששימשו באותה התקופה.
לאור ההתפתחויות הטכנולוגיות שהתרחשו במאה ה־19, אנשים רבים נחשפו לרמות דחק פיזי קיצוניות. זאת עד שמסת הסובלים ועוצמת הסבל אתגרה את הידע הרפואי הקיים שלא כלל חשיבה במונחים פסיכולוגים.

לדוגמא עם התפתחות הרכבת המודרנית [1825 והלאה], הופיעו גם נפגעי תאונות הרכבת. אצל כמה מהנפגעים הופיעו תסמינים של חולשה, נדודי שינה, אי סבילות לתנועת הרכבת – אך לא נמצאה אצלם עדות לקיום פגיעה גופנית. נושא הטיפול והפיצויים לנפגעים כאלו, עורר את השאלות האלה – מה גרם לתסמינים? כיצד לטפל בהם?

התפיסה כי הטראומה הינה הגורם לתסמינים [למשל על ידי הפתולוג אמברוז טרדיו ב־1860, הפסיכיאטר הרמן אופנהיים ב־1889], נתקלה בספקנות מצד הקהילה הרפואית. הספקנות הופנתה כלפי הרופאים וכלפי מטופליהם שתוארו כסובלים מ"ניורוזה של הפנסיה" [כך תוארו בגרמניה לנוכח פיתוח תחום ביטוחי התאונות הנכות והפנסיה בו עסק ביסמרק] או מ"זכרונות כוזבים" [כך תוארו בצרפת בנושא חקירת פגיעות מיניות בילדים].
בארצות הבריאות ג'ייקוב מנדז דה קוסטה, שעבד כרופא בבית־חולים צבאי במלחמת האזרחים האמריקאית [1865-1861] תיאר הפרעות קרדיאליות במונחים "הלב הרגיז" או "לב החייל", תופעה שבה חיילים סובלים מהתקפי דפיקות לב, כאבים בחזה וקוצר נשימה. הם טופלו בדיגיטליס, תרופה המופקת מצמח האצבעונית שנועדה לטפל בהפרעות קצב הלב. אבחנה נוספת ששימשה לתאר את מצב החיילים היתה "נוסטלגיה", כאב השיבה הביתה. מושג זה נקבע על ידי יוהנס הופר בשנת 1688, על מנת לתאר את ההידרדרות הנפשית של חיילים המוצבים הרחק מבתיהם. הרופאים הצבאיים במלחמת הבורים [1881] השתמשו באבחנה של DEBILITY, "דביליות", בכדי לתאר חיילים שלקו בתשישות כללית של העצבים וחוסר תפקוד בהעדר ממצא אורגני. גם במלחמת רוסיה-יפן [1905-1904] כשפסיכיאטרים רוסים היו מעורבים בטיפול בחיילים עם "סימפטומים מוזרים שמקורם לא ברור", הקצינים ומתכנני המדיניות ראו באבחנה של "נוירוזת מלחמה" או תשישות נפשית כתרמית מצד החיילים שנועדה להסתיר פחדנות ולחמוק מלחימה.

החלק השני בספר עוקב אחר התפתחות הבנת הטראומה הנפשית במלחמת העולם הראשונה.
מלחמת העולם הראשונה נקראה גם המלחמה הגדולה [1918-1914 וספיחיה עד 1920] ונעשה בה לראשונה שימוש בטכנולוגיות מודרנית כגון טנקים, מקלעים ונשק כימי. מדינות שונות אבחנו וניהלו את הטיפול בנפגעי טראומה בצורות שונות.
בבריטניה: עם התקדמות הקרבות, משרד המלחמה הבריטי עודכן במגמה של חיילים וקצינים המתפנים חזרה לבריטניה בשל "nervous and mental shock casualties" אשר היוו בין 7-10 אחוז מהקצינים ו-3-4 אחוז מבעלי הדרגות האחרות. הופיעו דיווחים על חיילים ש"קפאו תחת אש ההפגזות". לחלקם היו תסמינים יוצאי דופן כגון שיתוקים בגפיים, חירשות ועיוורון על רקע פסיכולוגי. משום שבחיל הרפואה של הצבא הבריטי היו רק הקטגוריות הבאות למיון: בריא, חולה, פצוע, לא שפוי, מתחלה/פחדן – התסמינים שתוארו קודם נראו כמחלה לא מוכרת ומורכבת והיוו אתגר קשה לשירותי הרפואה הבריטים. רופאים כגון צ'ארלס מאיירס החלו לטפל במקרים אלה ולחקור אותם. ב־1915 פרסם מאיירס מאמר בכתב העת הרפואי “The Lancet”, בו נעשה שימוש ראשון בכתב־עת מקצועי, במונח שככל הנראה היה בשימוש ספונטני בקרב החיילים – "הלם הפגזים" [Shell shock]. מאיירס קבע כי משום שהסימפטומים של הלם הפגזים יכולים להופיע גם כאשר החייל נמצא הרחק מהפגז המתפוצץ, הם אינם תלויים בהשפעה הפיזית או הכימית של הפגז המתפוצץ, אלא נגרמים בגלל פגיעה רגשית חמורה או לחץ נפשי קשה.
אל מול השאלות האטיולוגיות, עלו גם שאלות טיפוליות. כשם שלא היה קונצנזוס ביחס לאטיולוגיה, גם לא היה קונצנזוס ביחס לדרכי הטיפול. הנוירולוג גורדון הולמס שם לב לכך שבין 30 ל-40 אחוז מהמטופלים שטופלו בצרפת בקרבת שדה הקרב חזרו לשרת ואילו רק 4-3 אחוז מאלה שטופלו באנגליה חזרו לשרת. בהתאם לתצפית זו, הוקמו ב־1916 מרכזי טיפול שתוכננו לקלוט נפגעים ישירות משדה הקרב, אשר בהם תתאפשר הפוגה קצרה לאכילה, מנוחה ותרגול גופני הדרגתי שיסתיים בחזרה לחזית. הפסיכולוג והפסיכיאטר וילאם בראון דיווח כי 70% מהמטופלים שטופלו תוך 48 שעות מרגע שפיתחו נוירואסטניה, חזרו לשרות פעיל לאחר כשבועיים של מנוחה שכללה שכנוע נמרץ של המטופל במקור האמיתי של תסמיניו תוך עיבוד ספונטני רגשי של הזיכרונות המכאיבים ותוך יצירת אווירה של בטחון, אמונה וציפייה שהמטופל יתאושש ויהיה מסוגל לחזור לשירות פעיל.
הניורולוג לואיס ראלף יילנד האמין שמקור התסמינים של נוירוזת המלחמה הוא פסיכוגני, נובע מחולשת כוח רצון, נגטיביזם [שאינו בהכרח מודע] כלפי ריפוי והיפר־סוגסטיביות. הטיפול שנתן התמקד במישור הפיזי, תוך שילוב סוגסטיה סמכותית שמטרתה להטמיע אצל המטופל את ההכרה כי קשייו הם גופנים ועם הטיפול הגופני יגבר עליהם. במצבים בהם הקליניקה התבטאה בחוסר פעילות כגון שיתוק גפיים, המטופלים טופלו על ידי זרם חשמלי בזרם מתגבר, שעל פי תיאור המקרה הביא לכך שהגפיים חזרו לתפקוד. ישנם תיאורי מקרה של מטופלים אשר החלימו ברגע שתואר להם כי הם עומדים לעבור את הטיפול! במקרים בהם התמונה הקלינית היתה של עודף פעילות כגון התכווצויות, הטיפול כלל בידוד כדי שהמחלה תהפוך למשעממת ונטולת רווחים משניים.

הפסיכיאטריה בחיל המשלוח האמריקאי: עם כניסת ארצות הברית למלחמת העולם הראשונה, תומס סאמון נשלח לאירופה לחקור את השיטות שבהן התמודדו צרפת ובריטניה עם נוירוזת המלחמה. הדוח שפרסם באוקטובר 1917 השפיע מאד על ההערכות האמריקאית למלחמה. בדו"ח הומלץ על נקיטת הצעדים הבאים: סלקציה קפדנית של המתגייסים [72,000 מהמיועדים לשרות נמצאו כבלתי כשירים ושוחררו]; מינוי פסיכיאטר אוגדתי שתפקידו היה לייעץ לקציני הרפואה; הקמת בתי חולים פסיכיאטרים קדמיים במרחק של ארבעה עד שישה מייל מקו החזית, על פי העיקרון של PIE Treatments - Proximity, Immediacy, Expectancy.
בתי חולים אלו מנו כ־150 מיטות ואיפשרו שהייה של 10-3 ימים. מודל זה אומץ בישראל כ"כללי סלמון" [הגייה לא נכונה של השם סאמון]. התפיסה הטיפולית של טיפול בטראומה נפשית בקו החזית, "טיפול קדמי", פותחה ככל הנראה על ידי הצרפתים ז'ורז' ז'יליאן ומרסל בריאן ב־1915.
מעצמות המרכז ובייחוד גרמניה: נוירוזת המלחמה וההתמודדות איתה. חיילים גרמנים פגועי נפש פונו לאחור, בתי החולים התמלאו בהם ובהעדר טכניקה טיפולית נוצר תסכול משמעותי אצל הפסיכיאטרים והנוירולוגים עד שעלתה תחושה של "מסע צלב" כנגד ההיסטריה. כל אלה היוו תשתית לפיתוח טכניקות טיפוליות המבוססות על סוגסטיה, הפתעה, הפחדה ושכנוע של המטופלים – ביניהן הקרנה בקרני לייזר איברים משותקים כדי להחזירם לתפקוד, חישמל איברים משותקים כדי להחזירם לפעילות, טיפול ב"תרופות פלא" שנאמר למטופל כי הן ניתנות תוך הרדמה במטרה לגרום להחלמה מתסמינים היסטריים. שיעורי ההצלחה של טכניקות אלו היו גבוהים [90%] וגרמו למטפליהם גאווה על הצלחתם ותרומתם למאמץ המלחמתי, אך לוו בביקורת של המטופלים והציבור ואף הגיעו לתביעות בבתי משפט.

נספח: היה או לא היה - האם היטלר לקה בנוירוזת מלחמה בצורה של עיוורון היסטרי?
בשבוע האחרון של המלחמה היטלר נפגע מרימון גז [כנראה גז חרדל]. היו לו סימנים של נפיחות בעפעפיים, אודם וגירוי בעור. הוא שהה בבית חולים שדה אך בגלל תלונה על עיוורון שאובחן שאיננו אורגני נשלח לבית חולים צבאי פסיכיאטרי בשם פסוולק. לאחר שהייה בת יומיים התבשר כי המלחמה הסתיימה בתבוסה גרמנית [כפי שכתב בספרו 'מיין קאמפף'], ושוחרר לאחר שהות של תשעה־עשר ימים באבחנה כי הוא כשיר לשרות וחזר לבסיסו. למרות שהיטלר עצמו תיעד את קורותיו כפצוע, התיק הרפואי שלו נעלם. קיים תיעוד של דיווח של רופא יהודי בשם קרונר [שברח מגרמניה לאחר ליל הבדולח] על תצפיתו בבדיקה הרפואית שביצע ד"ר פוסטר [ברשומה עולה כי ד"ר פוסטר התאבד ב־1943 באמצעות אקדח שלא היה ידוע שיש לו]. בבדיקה עלה כי אבחנתו של היטלר היתה של "פסיכופת עם קווים היסטריים וסובל מתחושת נחיתות, שמותנית על ידי פרה־דיספוזיציה של גורמים תורשתיים, חולשת הרצון וחוסר יכולת להסתגל לחברה. לדעת הבודק, התוצאות של הפרעה כזאת יכולות להיות נטייה לפריקת עול ולפשע".

החלק השלישי בספר מבקש לזהות כיצד מתייחסים לטראומה נפשית בהעדר מלחמה פעילה.
מקובלת הטענה שלהתפתחות הלוחמה המודרנית היתה השפעה מכרעת על התפתחות הפסיכיאטריה – למשל רעיונות פרוידיאניים ביחס לנוירוזה התקבלו בזרם המרכזי של רפואת הנפש ובציבור הכללי, בתוכם ההכרה כי גם לגברים [ולא רק לנשים היסטריות] יש עולם נפשי עם פוטנציאל ללקות בהפרעות נפשיות. עם זאת, למרות הידע שהפך לנחלת הכלל, הרצון [המודע והלא מודע] של המטפלים והמטופלים לשכוח את המלחמה ואת ההתמודדויות הקשות שנלוות לה, הביא לכך שלקחי ההתמודדות עם המלחמה נשכחו ונעלמו.
שנתיים אחרי שביתת הנשק היו באנגליה לפחות 65,000 אנשי צבא לשעבר שהיו זכאים לקצבת נכות בשל אבחנה של נוירואסתניה, 9,000 מתוכם עוד טופלו בבתי חולים. תופעת "הלם הפגזים" אתגרה את ההבנה ביחס לנפש האדם ובריאותו והיו לה השלכות כספיות בנושאי גמלאות. ב־1922 נכתב דו"ח ועדת החקירה של משרד המלחמה הבריטי בנושא. הוועדה התחמקה מנושא גורמי ההפרעה, וגם מהשאלה מי אחראי וישלם עבור השלכותיה. הוועדה ביססה המלצות שנועדו למניעת הישנות "מגפת הלם הפגזים". בין ההמלצות – הימנעות משימוש במושגים "הלם פגזים" או "פגוע קרב" אלא רק איבחון "מחלה"; הקפדה על סינון המגויסים מבחינה נפשית, הקפדה על כך שהאימונים יהיו מקיפים יותר ויכללו מנהיגות מתאימה על מנת לשפר את החוסן הנפשי; צריך שלחיל הרפואה יהיו הנחיות מיוחדות כיצד לנהוג בנפגעי נפש ושקבוצה מתוך קציני הרפואה תלמד את הנושא.
השלכות הדוח כללו את שלושת הנושאים הבאים: התבססה התפיסה כי חוסן ויציבות נפשית ועצבית הינם גורמים חשובים בלחימה המודרנית; בצבא הסיקו כי אימון טוב יהווה בסיס מספיק למניעה עתידית [כלומר, אם ניתן למנוע "הלם פגזים", אז אין צורך בפסיכיאטריה הצבאית]; המושג "הלם פגזים" חדל להופיע כאבחנה רפואית והפך למטאפורה ספרותית ותרבותית להוויית המלחמה הקשה.

בתמצית: קשה מאד לסכם בקצרה את הידע העולה מספר כה עשיר בידע ומשמעויות. למרות זאת, ראוי להדגיש עד כמה הספר כתוב בצורה ברורה ומעלה שאלות מאתגרות. בהתאם לכך, נסכם בציטוט מדבריו של הלורד סאותבורו מ־1922 המובא בספר, "העיון בנושא קשה ואינו כרוך בשום עונג, כל מה שאנו רוצים זה רק לשכוח ולשכוח... את השיגעון, ההתאבדות והמוות, לקבור את כל הזיכרונות של המחלה הנוראה הזאת ועל פני השטח רק להוקיר את זכרם של הקורבנות. אבל רבותי הלורדים, איננו יכולים לעשות זאת משום שמספר רב מאד של מקרים הסובלים מ"הלם פגזים" והפרעות דומות עדין נמצאים עמנו, תלויים בנו וזקוקים לאהדתנו, לתשומת לבנו ולטיפול."

[זו הגרסה העברית של הסקירה; לנוסח האנגלי - שפורסם במגזין Israel Journal of Psychiatry: Vol' 57 Issue 2, January 2021 - לחצו על התמונה]

לדף הספר: 'ההיסטוריה של הטראומה נפשית' - לחצו כאן

 

© 2018 איתי בחור – הוצאה לאור. כל הזכויות שמורות. הוקם ע"י as2 e-consulting